THÉRAPEUTIQUE - Diétothérapie


THÉRAPEUTIQUE - Diétothérapie
THÉRAPEUTIQUE - Diétothérapie

Les relations entre nourriture et maladie et entre nourriture et bonne santé sont, en termes de concepts, très proches. Pourtant, en termes de praxis, leurs développements dans une société donnée ont été antinomiques. Lorsque la maladie est considérée comme une punition, la diététique préventive comporte un corps d’interdits; la diététique curative est conçue comme une purification, par un jeûne plus ou moins tempéré. Lorsque la maladie est considérée comme un accident, comme chez Hippocrate, la diététique n’est pas entièrement négative; sa part préventive comporte un équilibre entre aliments, sa part thérapeutique des aliments guérisseurs.

Dans notre société, les deux tendances coexistent: elles se sont constituées autour de maladies de disette et de maladies de pléthore. La diététique scientifique, celle construite à partir de la nutrition (par opposition à un savoir-faire empirique), a été construite autour de la disette. Prenons l’exemple de vitamines: une avitaminose – le scorbut – était connue depuis des temps immémoriaux, comme le mal des grands voyages surtout maritimes. Dès le XVIIIe siècle, on démontra que la guérison de la maladie et aussi sa prévention étaient toutes deux obtenues par l’usage du citron. Actuellement, les carences vitaminiques sont devenues exceptionnelles. Pourtant le phantasme de la disette persiste: des Américains, mais aussi des Européens, prennent des vitamines en excès, se disant que, si un peu de vitamines fait un peu de bien, peut-être beaucoup de vitamines feront-elles beaucoup de bien. Ainsi coexistent la peur de manquer et la crainte de la pléthore; cette dernière se conjugue à l’ancestrale crainte de la transgression et a son antidote également ancestral: le désir de purification apparent dans la diète, le régime végétarien, le jeûne. Ainsi, les corollaires de l’abondance alimentaire et du libre choix sont à la fois l’inquiétude de manquer et celle de trop manger; sans oublier celle qu’on nous empoisonne par des nourritures impures.

Nous traiterons successivement de la thérapeutique diététique de la disette puis de celle des maladies de pléthore; enfin nous esquisserons les perspectives d’avenir.

1. Prévention et traitement des disettes

Carences en vitamines

Le terme de vitamine – amine vitale – a été forgé à propos de la Thiamine – première vitamine isolée. Il s’applique par extension à un grand nombre de substances, pourvues ou non d’une fonction chimique «amine», qui ont en commun d’être indispensables, en très faible quantité, à la vie. On les sépare en un groupe hydrosoluble – vitamines B et C – et en un groupe liposoluble – vitamines A, D, K et E [cf. NUTRITION].

Les carences spécifiques sont endémiques en certaines régions; ainsi, par exemple, le béribéri en Extrême-Orient, chez les mangeurs presque exclusifs de riz poli. Dans les sociétés industrialisées, ces grandes endémies ont disparu. Pourtant, le danger des hypovitaminoses existe encore:

– à l’échelle des populations entières, du fait qu’on mange moins – un adulte parisien homme consomme à peu près 2 000 kilocalories par jour, et une femme 1 800 kilocalories, soit la moitié des consommations européennes moyennes du XVIIe au XVIIIe siècle, mais aussi du fait que l’on mange des aliments davantage purifiés, appauvris en vitamines, ce qui aboutit dans les deux cas à une diminution de l’apport vitaminique;

– à l’échelle des individus, à cause de la fréquence avec laquelle on suit des régimes restrictifs et du grand désordre qui règne dans ce domaine.

Au total, de 20 à 40 p. 100 des Américains consomment moins que les apports recommandés et peuvent donc être considérés comme en danger d’hypovitaminose. La marge entre dose suffisante et dose toxique est très large sauf pour les vitamines A et D, de telle sorte que seul l’usage généralisé de mélanges de vitamines hydrosolubles peut être considéré comme inoffensif. Il est certainement utile, pour ceux d’entre nous qui devons suivre un régime hypocalorique sévère ou un régime comportant, à la suite de troubles digestifs chroniques, un grand nombre d’interdits. En dehors de ces deux situations pathologiques, la solution raisonnable paraît être une rotation à l’échelle de la semaine, comportant les aliments ou groupes d’aliments suivants:

– lait et produits laitiers;

– viandes, poissons, œufs;

– légumes et fruits;

– pain, céréales, pommes de terre, légumes secs;

– matières grasses d’assaisonnement.

De nouvelles perspectives s’ouvrent: ainsi la supplémentation d’acide folique, inutile chez l’adulte bien portant, prévient le bec de lièvre avec une grande efficacité si elle est appliquée dès le début de la grossesse; la vitamine A et certains de ses analogues agissent comme substance anticancérigène, de telle sorte qu’il semble que sa consommation à bonne dose puisse prévenir l’apparition de certains cancers...

Protéines et acides aminés

Le besoin protéique [cf. NUTRITION] comporte deux versants: un besoin quantitatif, un besoin qualitatif.

Les protéines – grands édifices moléculaires comportant plusieurs centaines d’acides aminés – constituent non seulement la machinerie de l’organisme (les enzymes assurant les réactions biochimiques), mais aussi son architecture (membranes cellulaires, tendons, aponévroses). Le permanent écroulement de ces édifices et leur permanente reconstruction créent à tout moment et en tout lieu de l’organisme soit un excès d’un acide aminé, soit un défaut; la fonction aminée est alors transportée (transaminée d’un squelette à l’autre), et l’excédent aminé, hautement toxique, est fixé, sous forme irréversible, dans la molécule d’urée qui, elle, sera obligatoirement éliminée. Le maintien d’un bilan équilibré nécessitera un apport d’aliments protéiques: au minimum 1/3 de gramme par kilo de poids corporel et par jour, soit à peu près 25 g par jour. Mais cet apport minimal, s’il permet chez l’adulte l’équilibre du bilan et une survie d’une durée normale, s’accompagne d’une asthénie physique, psychique et sexuelle; un apport bien plus élevé, entre 1 g et 1,5 g par kilo et par jour, permet, toutes choses égales par ailleurs, des performances meilleures.

Le besoin qualitatif est celui en acides aminés que l’organisme ne peut synthétiser, soit qu’il ne sache pas fabriquer le squelette hydrocarboné, soit qu’il ne sache pas le transaminer, soit que, ces deux opérations étant possibles, l’une d’entre elles s’exécute avec un débit inférieur à celui nécessaire aux synthèses de l’organisme.

Une alimentation dépourvue d’un seul de ces acides aminés est incompatible avec une survie prolongée car un apport très faible en un seul d’entre eux détermine un niveau de performance très bas, même si tous les autres nutriments sont fournis en abondance. Pour éviter une telle carence ou subcarence, il suffit qu’une partie (de l’ordre de grandeur de la moitié) des protéines consommées soient des protéines animales – de 25 à 40 g par jour –, le reste pouvant être indifféremment des protéines animales ou végétales.

Un tel apport est nécessaire chez l’homme bien portant comme chez l’homme malade: chez ce dernier, une insuffisance soit quantitative, soit qualitative d’apport protéique s’ajouterait aux effets de la maladie, diminuerait les défenses de l’organisme et aggraverait le pronostic.

Substances minérales

Outre ces deux chapitres majeurs du besoin vitaminique et du besoin protéique, la thérapeutique diététique dans le domaine des carences comporte aussi ceux correspondant à un grand nombre de substances minérales. Nous résumerons brièvement ceux qui concernent le calcium et le fer. L’adaptation de l’organisme à l’apport calcique dépend de l’âge: chez l’adolescent et l’adulte jeune, lorsque l’apport en calcium est bas, ou s’abaisse, la part assimilée augmente beaucoup, de telle sorte que l’équilibre du bilan (et le maintien d’un squelette solide) est possible pour des apports allant de 150 mg à 1 500 mg par jour. Au cours du vieillissement (en pratique, à partir de quarante ans), cette adaptation devient moins efficace, et les apports en calcium bas provoquent une diminution du stock calcique osseux et une dégradation de la solidité des os. Alors, les besoins sont de l’ordre de grandeur de ceux de la femme enceinte ou allaitante, soit plus de 800 mg par jour.

Chez l’homme, les besoins en fer sont très faibles: de l’ordre de 1 mg par jour, ce qui, compte tenu du mauvais rendement de l’absorption intestinale, correspond à peu près à 5 mg de fer alimentaire. Chez la femme réglée, les pertes martiales sont bien plus considérables et le besoin en fer alimentaire bien plus élevé, de l’ordre de 15 mg par jour. Par suite d’apports plus bas, un certain nombre de femmes souffrent d’anémie hypochrome.

2. Prévention et traitement des pléthores

Obésité

C’est la pléthore la plus visible, celle de stockage. Seul le tissu adipeux est capable de stocker des quantités d’énergie notables; chez un homme adulte de morphologie habituelle, sa masse est en moyenne de 14 p. 100 – soit, pour un homme de 70 kg, approximativement 10 kg – et chez une femme de 22 p. 100 – c’est-à-dire environ 13 kg pour un poids de 60 kg. Comme toutes les autres graisses, la graisse humaine a une valeur énergétique de 9 kilocalories par gramme, soit donc 90 000 kcal pour un homme de «référence». Un Parisien moyen consomme approximativement 2 000 kcal par jour: ainsi, sa réserve d’énergie correspond à environ 45 jours (et 70 jours pour la femme). Cette réserve énergétique avait pour fonction évidente de permettre la survie lorsqu’il y avait disette. Or, en même temps que disparut la disette, prit place une augmentation de la fréquence des pléthores de stockage: dans les sociétés céréalières – où une céréale constitue la source à peu près exclusive de nutriments –, les obésités sont très exceptionnelles, et le poids moyen reste stable entre vingt et cinquante ans, puis diminue légèrement. Dans les sociétés occidentales, pendant la même période, la prise de poids moyenne est approximativement de 15 kg, et une moyenne de 20 à 50 p. 100 de la population adulte (selon la hauteur à laquelle on met la barre) est obèse.

Entre ces deux modes de vie – celui des sociétés céréalières et celui de la société industrialisée, il existe des différences nombreuses. Citons, parmi celles probablement liées à la pléthore:

– une diminution drastique des dépenses liées au travail musculaire: lorsqu’un homme fonctionne comme machine, le coût énergétique englobe l’équivalent énergétique du travail fourni, mais aussi le gaspillage énergétique inévitable, puisque le rendement de la «machine humaine» est au mieux de l’ordre de 20 p. 100 – c’est-à-dire que pour effectuer le travail correspondant à une calorie, il faut en dépenser cinq;

– la quasi-disparition des dépenses de réchauffement, puisque notre ambiance thermique est maintenue pratiquement constante. De la sorte, les dépenses énergétiques ont été réduites de plus de la moitié, et notre bilan d’énergie s’équilibre à un niveau bien plus bas. Cette diminution des dépenses semble être une des causes de l’augmentation de la fréquence de l’obésité: à un niveau si bas, l’ajustement de la prise alimentaire aux besoins se fait souvent d’une façon imparfaite;

– la présence permanente de plusieurs aliments au goût agréable «palatable». Chez les rats de laboratoire, comme chez l’homme, un tel choix provoque une hyperphagie et fréquemment une obésité: il a été démontré que cette hyperphagie est liée aux opiacés endogènes (endorphines) qui sont le substrat somatique du plaisir. Ainsi un choix des aliments palatables provoque un dérèglement du système physiologique du plaisir qui aboutit à l’hyperphagie.

La diétothérapie de l’obésité une fois constituée comporte une diminution de la ration calorique. Cette diminution doit respecter l’apport en éléments nutritionnels indispensables: protéines, vitamines, sels minéraux (cf. chap. 1). De la sorte, il faut privilégier l’apport des aliments riches en protéines et pauvres en hydrates de carbone et en lipides, tels les viandes maigres, les poissons, les laitages écrémés, voire des protéines purifiées. De tels régimes provoquent une perte pondérale chez tous ceux qui les pratiquent. À plus long terme, il y a lieu de tenir compte des antécédents familiaux et personnels: les patients provenant de familles obèses et ceux dont l’obésité s’est constituée pendant l’enfance ou l’adolescence devront surveiller leur alimentation au long cours.

À titre de prévention, et aussi à titre de stabilisation après amaigrissement, le régime devra être d’un agrément plus limité. Évidemment, un tel comportement entre en conflit avec les contraintes sociales et la recherche du plaisir. Un compromis est nécessaire, et l’espace de temps le plus adéquat à la recherche de ce compromis est non la journée mais la semaine: on peut alterner des repas de fêtes, de convivialité et des repas frugaux.

Pléthores de circulation

Les pléthores de circulation comportent l’hypertension artérielle, le diabète gras et les diverses formes des dyslipoprotéinémies (ou troubles de transport des lipides). Le plus souvent, ces pléthores de circulation sont liées à la pléthore de stockage et guérissent (ou plutôt sont suspendues) en même temps qu’elles. Leur diétothérapie est alors celle de l’obésité elle-même. Parfois, les pléthores de circulation existent chez des sujets non obèses, ou persistent chez les sujets antérieurement obèses et qui ont maigri. Elles nécessitent alors des régimes spécifiques, contrôlés en tels ou tels nutriments ou groupes de nutriments.

Hypertension

La consommation en sel – chlorure de sodium – est dans notre société en moyenne de 12 g par jour. Le besoin est inférieur à 1 g. Une réduction de l’apport vers 3 g, voire en dessous, constitue (après amaigrissement) la composante diététique classique du traitement de l’hypertension.

Une deuxième composante de découverte récente est celle de la nature des graisses; au même apport calorique, sodé et lipidique, les régimes riches en acides gras polyinsaturés diminuent les tensions élevées. Il est possible que cet effet bénéfique soit en rapport avec le métabolisme des prostaglandines, dérivées des acides polyinsaturés.

Diabète gras

Les hydrates de carbone sont de deux sortes: d’une part les sucres à absorption rapide, en particulier le saccharose («sucre»), mais aussi le lactose (sucre de lait) et le fructose (sucre des fruits); d’autre part les carbohydrates à absorption lente, l’amidon, principal constituant des féculents.

La consommation des sucres à absorption rapide provoque une métabolisation et un stockage eux-mêmes rapides, par opposition à celle d’amidon: une heure après consommation de glucose, la glycémie et l’insulinémie sont très élevées; une demi-heure plus tard, la glycémie est au-dessous de sa valeur initiale; la consommation d’amidon, par exemple sous forme de pain, amène une élévation glycémique faible et stable pendant 6 à 8 heures.

La diétothérapie du diabète gras a deux versants: le régime restrictif en calories aboutira à l’amaigrissement et l’amaigrissement améliorera la tolérance au sucre; la suppression des sucres à absorption rapide et le contrôle de la quantité et du rythme d’absorption d’amidon permettront le plus souvent une évolution glycémique normale au long des 24 heures, même si la tolérance au glucose n’est pas redevenue normale.

Dyslipoprotéinémie

Les lipides sont insolubles dans l’eau, et leur transport sanguin nécessite des structures protéiques spécifiques, à la fois lipophiles et hydrophiles [cf. LIPOPROTÉINÉMIE].

Les triglycérides sont soit d’origine exogène soit d’origine endogène.

Les triglycérides exogènes alimentaires sont remaniées par la paroi du tube digestif et incorporées dans des particules lipoprotéiques particulièrement grandes, les chylomicrons. Les divers tissus prélèvent à des fins énergétiques les éléments lipidiques; le foie réutilise les éléments protéiques pour fabriquer d’autres lipoprotéines ; au total, de 6 à 8 heures après un repas gras, les chylomicrons auront disparu de la circulation. Par défaut génétique, diminution ou absence d’activité d’une enzyme qui prélève les éléments lipidiques, cette vitesse de disparition est très diminuée chez certains. Si les repas gras se succèdent de telle sorte que la chylomicronémie provenant du précédent repas n’a pas disparu lorsque le suivant prend place, la chylomicronémie monte par paliers, et, lorsque le taux est élevé, cela déclenche une pancréatite aiguë (cette hypertriglycéridémie exogène n’est donc pas une maladie de pléthore à proprement parler, mais un trouble génétique exprimé lorsque l’alimentation est grasse). La diétothérapie comprend la détermination quantitative de la tolérance aux graisses et l’adaptation du régime à cette tolérance.

Les triglycérides endogènes proviennent du foie: ils sont transportés par des lipoprotéines plus légères (ou «VLDL»). Devant un excès de triglycérides – le taux normal à jeun est inférieur à 1,2 g par litre de sérum –, il est donc possible de séparer les formes exogènes et les formes endogènes. La production hépatique en excès se fait soit à partir de l’alcool, soit à partir du glucose, en particulier lorsque celui-ci a été consommé sous forme de carbohydrates à absorption rapide. Il faudra donc, avant toute prescription, déterminer d’abord s’il s’agit d’une forme alcoolodépendante, d’une forme glucodépendante ou d’une forme mixte.

Le cholestérol [cf. CHOLESTÉROL], lui aussi, est d’origine à la fois exogène et endogène. Il existe deux formes de transport: le transport vers les tissus se fait par les lipoprotéines légères («LDL»); la molécule de cholestérol étant indestructible dans l’organisme, une deuxième lipoprotéine, lipoprotéine lourde («HDL»), ramène le cholestérol des tissus vers le foie. Seul l’excès de cholestérol circulant avec les LDL est défavorable; une augmentation du taux du cholestérol HDL, signe d’une bonne épuration périphérique, est au contraire favorable et constitue un syndrome de longévité.

La diétothérapie d’excès de cholestérol LDL comporte la limitation des apports en cholestérol à 200 ou 300 mg par jour, et le remplacement partiel des graisses alimentaires riches en acides gras saturés, hypercholestérolémiants, par celles riches en acides gras polyinsaturés, hypocholestérolémiants.

En pratique, cela signifie le contrôle d’ingestion des aliments gras d’origine animale – viande, beurre, fromage – et l’usage de certaines huiles végétales – maïs, tournesol, soja – riches en acides gras polyinsaturés.

3. Point de vue médico-social

L’intérêt médical du traitement de la pléthore de stockage et des pléthores de circulation qui lui sont fréquemment, mais pas obligatoirement, associées est dicté par l’effet de ces pléthores sur l’espérance de vie. L’hypercholestérolémie LDL, le diabète gras, l’hypertension et l’hypertriglycéridémie endogène augmentent le risque vasculaire, en particulier coronarien. La majeure partie du risque vital que constitue l’obésité passe par ces quatre facteurs; lorsqu’un sujet obèse est atteint d’un ou a fortiori de plusieurs de ces facteurs, l’amaigrissement est impératif car le plus souvent il suffira à lui seul à normaliser le ou les troubles; lorsqu’un sujet obèse n’est atteint d’aucun de ces facteurs, le risque vital que constitue son obésité est très faible, voire nul. Il est alors raisonnable de ne pas le traiter.

Aujourd’hui

Les maladies de pléthore posent, en termes de société, deux problèmes: celui de l’inégalité et celui de la liberté des individus.

La liaison entre une alimentation variée d’une part et, d’autre part, la fréquence des pléthores et de leur corollaire, les maladies cardiovasculaires précoces, est simple à l’échelle des populations; par contre, elle est inégale mais prévisible à l’échelle des individus. Les obèses ne mangent pas plus, en moyenne, que leurs concitoyens de morphologie normale; les diabétiques n’ont pas mangé plus de sucre que les non-diabétiques... Pour constituer un syndrome de pléthore, il faut d’abord un terrain génétique particulier, comportant à la fois une sensibilité comportementale à l’offre alimentaire et une grande sensibilité métabolique à certains nutriments. Cette inégalité génétique est source d’une ambiguïté: si la population entière modifiait son comportement alimentaire, en augmentant la consommation des céréales au détriment de la graisse, du sucre et de l’alcool, sources de plaisir, la morbidité en serait grandement diminuée et l’espérance de vie grandement augmentée. Pourtant, une telle politique pénaliserait indûment, au nom de l’égalité, la majorité d’entre nous, bien équipée pour prendre ce plaisir en toute impunité.

La question de la liberté est née de la conjonction de la solidarité sociale et de l’inégalité des mangeurs. Il existe un très large consensus sur l’aide que la collectivité doit à ses membres malades. Le coût de la santé pourtant croît plus vite que le produit national brut, et dans tous les pays industrialisés, quelle que soit la philosophie politique de leur gouvernement, les dépenses de santé sont et seront de plus en plus limitées et sélectives. Lorsqu’un sujet, génétiquement handicapé, et dûment prévenu du danger, a un comportement inadéquat, dangereux pour lui-même et potentiellement coûteux pour la société, le respect de sa liberté d’action fait problème.

Dans l’avenir

La thérapeutique diététique aura, pour nos populations vieillissantes et épargnées par les maladies infectieuses, une influence de plus en plus grande, en terme de santé publique et en terme de comportement social.

Le développement se fera selon trois axes:

1. Un axe nutritionnel, suivant surtout l’approche génétique. Le «terrain» individuel étant défini, le conseil diététique se fera personnel; le taux conseillé de tel ou tel nutriment sera bas pour certains et sans limite pour d’autres.

2. Un axe informatique: la traduction de la contrainte thérapeutique en régime peut se faire simplement si elle ne tient compte que des besoins nutritionnels; si elle tient compte des goûts, des habitudes, des contraintes sociales, elle nécessite l’intervention des moyens informatiques lourds et une diminution de la liberté de choix.

3. Un axe alimentaire: la diététique classique comportait des prescriptions d’aliments parés de vertus curatives, sur des données symboliques et empiriques; des tentatives de retour à cette notion se fondent maintenant sur des bases scientifiques (par exemple, le jaune d’œuf aurait des effets préventifs de certaines complications de neurotropes; le chocolat ferait plaisir «directement», indépendamment de son goût, etc.).

Encyclopédie Universelle. 2012.

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